La lecture de la réalité sanitaire en Afrique et au Sénégal permet de constater que le cadre de lutte contre les maladies n’a pas pu produire des résultats à la hauteur des moyens techniques et financiers déployés. Les différentes stratégies jusque-là déroulées tournent essentiellement autour d’une une approche verticale dont la conséquence majeure est d’ériger deux types de maladies : d’un côté les maladies privilégiées et de l’autre, les maladies négligées pour ne pas dire oubliées.
Sélective dans son objet, la stratégie verticale s’intéresse spécialement à des maladies ciblées dont elle cherche à réduire la prévalence dans un délai raisonnable. Cette stratégie véhicule l’idée de mettre l’expertise au service du fléau ciblé, en vue de produire des résultats satisfaisants. Elle se matérialise par des programmes catégoriques ou indépendants qui partent du postulat que la solution d’un problème sanitaire donné est abordée par le biais de l’application de mesures spécifiques à la faveur d’un fonctionnement à but unique. Elle débouche sur la spécialisation de certains acteurs dans la lutte contre une maladie ou un problème de santé publique, conduisant ainsi les États bénéficiaires à aligner leurs politiques sur l’action des partenaires.
Trois maladies ont particulièrement attiré l’attention de la communauté internationale et ont été le point focal des programmes verticaux. Il s’agit du paludisme, du SIDA et de la tuberculose. Elles ont, en effet, fait l’objet d’une mobilisation financière intéressante à travers la formule du partenariat public-privé. La mise en place du Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme en 2002 en est une illustration. Ce Fonds regroupe un certain nombre d’acteurs dont : l’OMS, l’ONUSIDA, des organismes bilatéraux, les gouvernements des pays bénéficiaires et des membres de la société civile.
Cette approche verticale, en raison de sa précision et de ses enjeux financiers, attire les médias qui en font la promotion « à travers des images-chocs dans la concurrence qui les anime » (.H. BALIQUE, 2011).
La forte médiatisation pour promouvoir la lutte contre le paludisme et le sida en est un exemple. Au cours des dernières années, des progrès significatifs ont été accomplis, grâce à l’utilisation de moustiquaires imprégnées dans la lutte contre le paludisme, ou l’utilisation des antirétroviraux contre le VIH/SIDA. On peut également constater le recul manifeste de la tuberculose en Afrique et au Sénégal.
Cependant, l’approche verticale bien qu’efficace contre les maladies ciblées, a le redoutable inconvénient d’affecter la cohérence des systèmes de santé et d’entrainer une discrimination injustifiée entre les malades. L’efficacité cohérente des actions sanitaires requiert que celles-ci soient harmonieusement menées, suivant une logique respectueuse des priorités sanitaires et urgences à laquelle ne répondent pas forcément les programmes verticaux. Sélective par définition, l’approche verticale procède au traitement des problèmes de manière casuistique sans une véritable articulation d’ensemble entre les différentes maladies ciblées. Les nombreux services et professionnels qu’elle emploie officient de manière isolée et se concentrent entièrement sur les objectifs fixés. On assiste à l’éclatement du personnel de santé en deux catégories : les professionnels aisés au service de la stratégie verticale et des professionnels non favorisés au service du système. Cette situation est déplorée par M SINGLETON qui, dans son ouvrage Soins de santé primaires : cause perdue ? considère que : « les programmes verticaux gaspillent des ressources en encourageant la duplication et l’inefficacité et sont susceptibles de surcharger le personnel, par exemple lorsque celui-ci doit faire son rapport à de multiples supérieurs. En instaurant des différences injustifiables en termes de salaire et des statuts, de sources de frustrations au sein du personnel et en consommant des ressources déjà insuffisantes dont on pourrait faire un meilleur usage ailleurs, ils limitent l’efficacité du système de santé tout en diminuant leurs probabilités de durabilité une fois que les ressources supplémentaires émanant de donateurs extérieurs sont épuisées. Pour se convaincre davantage des lacunes de l’approche verticale, il est important de s’intéresser, d’une part, à la situation des maladies chroniques et, d’autre part, aux maladies mentales.
Au moment où on assiste au recul de certaines maladies transmissibles dites privilégiées (SIDA, le paludisme et la tuberculose), les maladies chroniques (Les maladies cardio-vasculaires, le diabète et les cancers) prennent une proportion inquiétante en Afrique subsaharienne au point de susciter la réaction personnelle du Directeur général de l’OMS, qui parle justement de « catastrophe imminente pour la santé ». En effet, 36 millions de personnes meurent à cause des maladies non transmissibles, soit 68 % de la mortalité mondiale en 2008. Près de 80% de ces décès par MNT, soit 29 millions, sont survenus dans des pays à revenu faible ou moyen, ce qui dissipe le mythe selon lequel ces affections seraient principalement un problème de pays riches. Faute de mesures, l’OMS prévoit que ces maladies non transmissibles tueront 52 millions de personnes chaque année d’ici 2030.
En guise d’illustration, le diabète est devenu, en moins d’un quart de siècle, un problème de santé publique mondial. On estime que 347 millions de personnes sont diabétiques et plus de 80% de décès y relatifs se produisent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Au Sénégal, la prévalence du diabète est de 2,1% en 2015 (Enquête STEPS) et progresse régulièrement.
En 2012, on a compté 14 millions de nouveaux cas de cancers, entrainant 8,2 millions de décès. En Afrique, ce sont 600 000 de cas qui se déclarent par an et 500 000 malades en meurent, (OMS, 2016). Au Sénégal, environ 6800 cas sont attendus chaque année si on se réfère aux statistiques du ministère de la Santé et de l’Action sociale de 2015).
S’agissant des maladies mentales, l’Afrique est l’une des régions les plus touchées par ce fléau qui s’accompagne d’une absence de spécialistes en la matière. Si en Europe, on compte 1 psychiatre pour 1 000 habitants, en Afrique, ce rapport passe à 1 psychiatre pour 5 millions d’habitants (OMS, Plan global sur la santé mentale, 2013-2022).
Au Sénégal, le rapport d’enquête sur les malades mentaux de l’Association sénégalaise pour le Suivi et l’Assistance aux malades mentaux de 2014 fait état de 2192 malades mentaux errants et de 1300 schizophrènes, aussi bien dans les rues qu’au sein même des familles.
Malgré cette proportion, le fléau des maladies mentales ne reçoit pas encore une réponse adaptée. D’où le décalage voire le déséquilibre caractéristique qui existe entre le traitement des maladies dites médiatisées et celui des maladies négligées.
Il faut aussi préciser que les maladies mentales et chroniques à soins couteux viennent s’ajouter à la longue liste des maladies tropicales négligées comme la filariose lymphatique, la bilharziose, la lèpre l’onchocercose, la schistosomiase, le trachome et la géohelminthiases qui affectent 1,5 milliards dans le monde dont 40% vivent en Afrique. Ces maladies affaiblissent, handicapent et défigurent les victimes dont elles aggravent les conditions d’hygiène et la pauvreté.
Il est donc essentiel de redonner à l’approche systémique, axée plus sur le développement des systèmes de santé que sur une catégorie déterminée de maladie, la place qu’elle n’aurait jamais dû manquer. La viabilité de nos systèmes de santé ainsi que le principe de non-discrimination entre les malades imposent que le recours à l’approche verticale soit exceptionnel et complémentaire à l’approche systémique qui, quant à elle, doit être largement valorisé.
Tapsirou Bocar BA
Docteur en droit public,
Spécialisé en droit de la santé
