COMUNIQUE DE L’ASSURANCE MALADIE
Après le déconventionnement de 5 centres de santé début 2023, l’Assurance Maladie engage pour la 1ère fois une procédure de déconventionnement de grande ampleur, à l’encontre de 13 centres de santé d’un même réseau, implanté dans 9 régions.
Au regard de la gravité des faits et du montant du préjudice financier, l’Assurance Maladie a décidé de déconventionner l’ensemble de ces 13 centres de santé pour une durée de 5 ans au titre des faits suivants : facturation d’actes fictifs et non-respect, de manière répétée, des règles de cotation et de facturation des actes.
Ces décisions ont été prononcées par les Directeurs de CPAM concernées après avis systématiquement favorable des commissions paritaires des centres de santé*, avec le soutien des représentants de la profession. Ces déconventionnements ont été notifiés à l’ensemble des centres concernés à la mi-juillet et prendront effet le 21 août 2023.
Pour Thomas Fatôme, directeur général de l’Assurance Maladie, « Ces déconventionnements simultanés de plus d’une dizaine de centres de santé, d’un même réseau, envoient un signal fort. L’Assurance Maladie est résolue à stopper les dérives frauduleuses de certains acteurs qui se font au détriment de tous : la collectivité, les patients mais aussi les professionnels qui respectent les règles. Je me félicite de ces résultats qui ont été rendus possible par la forte mobilisation des équipes en charge de la lutte contre la fraude, regroupées dans la première task force nationale mise en place fin 2020 sur cette fraude d’ampleur de centres de santé».
Ces actions conventionnelles ont été rendues possibles par les récentes dispositions renforçant et facilitant les sanctions de l’Assurance Maladie à l’encontre des centres de santé ayant des activités frauduleuses :
- La loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 a permis qu’en cas de déconventionnement des centres de santé, l’Assurance Maladie ne prenne en charge les soins pratiqués qu’au « tarif d’autorité ».
- L’avenant n°4 de la convention des centres de santé, signé le 14 avril 2022 et publié le 5 octobre 2022, permet qu’en cas de découverte d’actes fictifs, l’Assurance Maladie puisse engager une procédure accélérée de déconventionnement.
Après l’analyse et le contrôle de la facturation des centres, portant sur leurs activités ophtalmologiques et dentaires de l’année 2022, l’Assurance Maladie a pu lancer les procédures dès le mois d’avril 2023.
En parallèle, il convient de rappeler que des actions pénales concernant les centres de ce réseau sont en cours, suite au dépôt de 27 plaintes pénales par les Caisses primaires d’assurance Maladie depuis juin 2021. Ces plaintes sont notamment le fruit de la collaboration de l’Assurance maladie avec l’OCLTI (Office Central de Lutte contre le Travail Illégal) et la justice.
Le préjudice financier chiffré par l’Assurance Maladie s’élève à 7,8 millions d’euros dans le cadre des plaintes déposées et pourrait être réévalué au total pour l’ensemble du réseau à près de 21 millions d’euros, selon les éléments de l’enquête.
A compter du déconventionnement effectif, l’Assurance Maladie ne prendra ainsi en charge les soins pratiqués dans ces centres que sur une base très faible, le « tarif d’autorité », soit par exemple pour une consultation d’ophtalmologie à 30 € un remboursement de 1,22 €. Selon le code de la sécurité sociale, ces centres de santé auront l’obligation d’informer les patients des changements de conditions de prise en charge et de dispense d’avance de frais, ainsi que sur leurs tarifs.
L’Assurance Maladie informera les plateformes de prise de RV de type Doctolib, afin qu’elles puissent actualiser les informations tarifaires mises en ligne pour les patients. Les CPAM et les ARS concernées sont attentives à la situation des patients pris en charge dans ces centres de santé.
Depuis le 21 mai 2023, l’encadrement de l’activité des centres de santé se retrouve encore renforcé grâce à la loi Khattabi, qui instaure notamment les dispositions réglementaires suivantes : rétablissement de l’agrément ARS pour les activités dentaires, ophtalmologiques et orthoptistes ; création d’un comité dentaire ou médical, possibilité d’interdire l’ouverture d’un nouveau centre au gestionnaire d’un centre ayant déjà fait l’objet d’une suspension ou d’une fermeture.
(*) Dans chaque région et, pour l’Ile de France, dans chaque département, la commission des centres de santé est composée pour moitié de représentants de l’Assurance Maladie et pour moitié de représentants de la profession.
